Jag har i ett tidigare inlägg idag, som du kan läsa här, kommenterar ett inslag i TV4 Nyhetsmorgon där läkaren Mikael Sandström svarar på tittarnas frågor och igår dök det upp en fråga om hur man bör träna efter ett kejsarsnitt. Här skriver jag lite mer om varför jag kritiserar hans råd.
Frågan
En kvinna skriver att hon födde sitt andra barn för 3 månader sedan. Hon har börjat träna lite men är osäker på om hennes magmuskler har dragits isär. ”Hur ska jag träna på bästa sätt” är hennes fråga.
Svaret
Mikael Sandström svarar är att magmusklerna har dragits isär, eftersom hon har gjort ett snitt, och de kommer att vara lite uttänjda. Men de första tre månaderna är lite löpning bra, men inte hård styrketräning. När det har gått 3, 4 eller 5 månader kan man köra igång precis som innan. Då är det ingen fara. Då har det läkt.
Tildes följdfråga blir ”korsett?” Sandström svarar att det inte hjälper utan man måste skapa en egen muskelkorsett. Men inte genom övningen plankan.
Här slutar sammanfattningen av inslaget på Nyhetsmorgon.
Min bakgrund är att jag är leg. naprapat och har efter den utbildningen kontinuerligt vidareutbildat mig. Jag har läst många kurser av Kinetic Control och läst mycket och deltagit vid seminarier med bland andra Paul Hodges, som kan ses som en föregångare inom läran om hur djupa muskler – och framför allt transversus abdominis – aktiveras.
Vad jag anser och varför
I mitt arbete med att ta fram appen MammaMage har jag läst forskning, böcker och sammanställt det man vet om djupt muskelarbete. Jag har även anlitat personer som är vana att leta forskning, som åt mig har letat i databaser efter intressanta studier som rör ämnet kvinnor, graviditet, diastas, träning och motorkontroll.
Tyvärr är resultatet magert. Det finns en del gjort men tyvärr mycket litet – i relation sett till det stora antal kvinnor som föder barn och har problem och i relation till studier inom andra områden.
Till att börja med så tror jag inte att kvinnan som ställer frågan syftar till att den opererande läkaren har separerat hennes magmuskler i samband med snittet, utan till att hon har en så kallad diastas, det vill säga en breddning/separation/skiktning av bindvävstråket längst fram i magen (linea alba). Huruvida jag eller Mikael har rätt är det nog endast den frågande kvinnan som kan avgöra.
Dock är det rätt stor skillnad på de båda utgångspunkterna. Separerade magmuskler till följd av ingreppet läker snabbare. En separation i linea alba som innebär en eventuell skiktning kräver längre tid.
Vad säger forskningen?
Mikael Sandströms påstående att diastaser självläker inom 3 månader stämmer inte – i alla fall inte när det gäller diastaser i linea alba. Detta skriver bland andra Boissonnault om – förvisso i en studie från 1988. I studien undersökte man kvinnor dels före graviditet (och som aldrig varit gravida), kvinnor i olika stadier (trimester) under graviditeten och två grupper efter graviditeten. I den sista gruppen fanns kvinnor med förlossning för upp till 3 månader sedan. 36 % av kvinnorna i denna grupp visade sig fortfarande ha diastas.
I gruppen med ickegravida hade ingen av de undersökta kvinnorna diastas.
I studien slår man även fast att kvinnor som föder flera barn (gravid flera gånger) löper ökad risk att utveckla diastas.
Kvinnan som ställde frågan har ett barn sedan tidigare. Med andra ord löper hon enligt forskningen större risk att ha utvecklat en diastas, vilket det låter som att hon anser dig ha.
I en annan studie undersökte Liaw med flera hur magmusklernas styrka påverkas av diastas. Man jämförde i denna studie styrka vid bålflexion (som en crunch), vilket i och för sig är en märklig position att utföra testet i. Man kunde dock konstatera att kvinnor med en diastas hade nedsatt muskelstyrka, även 6 månader efter förlossningen. Framför allt var magmuskelstyrkan nedsatt vid en diastas på över 3,5 cm – mätt ovanför naveln.
Här bör man man då tillföra att de flesta diastaser uppkommer vid naveln enligt Boissonnault et al. Enligt deras studie återfinns diastaser till 52 % vid naveln, 36 % ovanför naveln (mätt 4,5 cm ovanför naveln) och 11 % under naveln (mätt 4,5 cm under naveln).
I Liaws studie från 2011 undersökte man just bålflexion (curl up/crunch). Trots det rekommenderar man i studiens sammanfattning att ”Curl-ups should not, however, be recommended as an exercise for postpartum women, as curl-ups performed with the valsalva maneuver can increase the intraabdominal pressure and stress the already weakened abdominal wall after pregnancy, predisposing the abdomen to DRA” /slut på citat.
Förkortningen DRA står för diastasis recti abdominis.
Med andra ord rekommenderar man INTE kvinnor att utföra situps. Situps ingår som en vanlig övning i många träningsprogram och många tränare och andra yrkesgrupper rekommenderar tyvärr situps till både gravida och nyförlösta kvinnor. Mikael Sandströms förslag att återgå till vanlig träning efter 3, 4 eller 5 månader är alltså ett dåligt förslag.
Om löpning
Efter en graviditet cirkulerar ökad mängd hormoner även efter förlossningen. Hur länge dessa nivåer är förhöjda varierar mycket med uppgifter om från några veckor till några månader. De flesta är överens om att amning påverkar hur länge relaxinet är förhöjt och att man under tiden man ammar bör ta det lugnt med aktiviteter som kan öka påfrestningen på ledband och ligament i onödan. Att börja löpträna direkt efter en förlossning är absurt ur flera aspekter.
Dels har de inre organen blivit tvungna att flytta på sig för att ge plats åt det växande barnet. Livmodern som vanligen är stor som ett hönsägg når innan mot graviditetens slut en storlek som kan sträcka sig upp till revbensbågen – beroende på hur stort fostret är och hur det ligger. Efter förlossningen ska allt tillbaka till normal position, vilket innebär att de inre organen inte är stabila.
Detta i kombination med de ökade halterna relaxin som ökar elasticiteten i de stödjande organen gör att de inre organen kan påverkas. Risk för framfall kan öka för både urinblåsa och livmoder.
Att springa ger stor belastning på bäckenbottenområdet och här krävs att musklerna orkar hålla emot. Efter en förlossning – även om det rör sig om kejsarsnitt – är området försvagat och uttöjt och behöver träning för att återfå kontrollen och för att träna upp uthålligheten i musklerna. I en studie av Spitznagle från 2007 kunde man konstatera att kvinnor med diastas oftare har urogenitala besvär än de utan diastas. Och att de med diastas har nedsatt muskelstyrka i bäckenbottenregionen. Dessa kvinnor löper även större risk att drabbas av inkontinens både vid urinrör och anus.
Vad rekommenderar jag
Rekommendationen som bör ges, är enligt mig:
1. Bäckenbottenmuskelträning för ökad kontroll och uthållighet
2. Träning av djupa magmusklerna för ökad kontakt och kontroll i olika positioner för att därefter öka uthålligheten. Här har jag tagit fram appen MammaMage för att ge enkla tips på förslag till progression. Starta vid nivå 1.
3. Promenader som startar lugnt i början och därefter blir längre.
Dessa tre punkter ovan kan starta tidigt efter förlossningen, förutsatt att allt har gått bra. Punkt 1 och 2 bör starta tidigt. Denna träning är så lätt att även den som snittats kan göra den.
4. När kvinnan har kontroll på de djupa magmusklerna och kontroll på sin diastas kan hon börja med annan typ av träning, som lättare styrketräning. Rekommendationerna här är
* lätta vikter
* liksidig belastning, framför allt om det rör sig om en diastas som både är lång och djup.
5. Öka promenaderna genom att periodvis börja gågga (lufsa) under rundan. Det kan handla om kortare intervaller om 40 sekunder till en början som växlar med gång.
6. Öka belastningen vid styrketräning i takt med att uthålligheten och kontrollen av de djupa magmusklerna ökar och förbättras.
Att han inte rekommenderar plankan får han dock ett stort plustecken för!
Om gördel
Kvinnor med en djup och lång diastas kan definitivt dra nytta av en gördel för att föra ihop magmuskelhalvorna. Här finns speciella gördlar, bland annat AbHealer som jag har varit med att utveckla.
Parallellt med maggördeln bör alltid de djupa magmusklerna tränas för ökad kontroll.
Maggördeln ersätter aldrig den egna muskelkorsetten, men kan avlasta området i början, liksom hålla ihop magmuskelhalvorna. Det kan jämföras med att tejpa ihop hudflikarna på ett sår först för att underlätta läkning, innan hållfastheten kan öka.
En maggördel kan även med fördel användas under en graviditet för att minska risken för en diastas enligt Julie Tupler, som är en av de få som satt upp studier kring detta på senare tid.